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Triage SARS COV2

Triage SARS COV2

Le chiediamo di compilare il modulo in tutte le sue parti e cliccare su “Invia”.

    MODULO DI ACCESSO IN STUDIO
    AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
















    in occasione dell'appuntamento per intervento urgente non differibile concordato in data


    presso lo studio dentistico della dottoressa Agata Lavinia Malara, sito in Via Crisafi 18 /C a Reggio Calabria, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci,

    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

    Conferma di essere in possesso di Green Pass (Certificazione Verde EU Digital Covid)?

    Ha avuto la febbre negli ultimi 14 giorni?

    Ha avuto insorgenza recente di problemi respiratori, tosse, difficoltà respiratoria, diarrea, congiuntivite, raffreddore, alterazione di gusto e/o olfatto, spossatezza, eruzioni cutanee, cefalea, spossatezza, dolori muscolari diffusi, mal di gola negli ultimi 14 giorni?

    Al momento sospetta di essere affetto da COVID-19?

    Ha avuto contatti con pazienti affetti da COVID-19 negli ultimi 14 giorni?

    Ha avuto contatti con persone in quarantena, autoimposta e/o stabilita dalle autorità sanitarie, negli ultimi 14 giorni?

    Si è sottoposto a tampone?

    Se sì, come è risultato?

    Si è sottoposto a test sierologico per la ricerca di Anticorpi SARS-CoV-2?

    Tale test ha evidenziato la presenza di anticorpi?

    Un suo familiare/congiunto è in attesa di tampone?

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